面肌痉挛(hemifacial spasm, HFS)是神经外科门诊常见病，微血管减压术MVD是当今已知独一可调养特发性HFS的方法。跟着我科术中神经电生理监测技巧的开展，面肌痉挛患者调养率彰着缓助奇米影视盒首页，笔者追忆面肌痉挛MVD手术的两大最症结技巧等于侧方扩散波LSR监测，以及小脑绒球下入路。笔者曾在2024.9.22临沂“王忠心医学基金会神经外科得当技巧推广行使改进老区行”共享了笔者的手术教学，在此将授课幻灯制作成公众号以飨读者。
笔者水平所限，失实之处请月旦指正！
图片
小脑绒球下入路面肌痉挛微血管减压术一、概述
特发性面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是指一侧好看部阵发性、不自主的肌肉痉挛。极少数（约2%）为双侧先后发作。情怀垂死等可使症状加剧，就寝时淹没。女性多于男性，左侧更多见。 典型面肌痉挛是领先累及眼轮匝肌，以后渐渐向下扩散至底下部，面神经根出脑干区REZ的前底下普遍受压迫。不典型面肌痉挛的发生率较低，驱动于底下部或中面部，渐渐进取扩散累及额肌，普遍是REZ区的后上头被压迫。确诊特发性HFS主要依赖于特征性的临床进展，必须与下列疾病相鉴别：民俗性眼肌痉挛、癔症性眼肌痉挛、梅杰Maggie详细征、面神经麻痹后痉挛等。
当临床形体搜检不及以建立会诊时，面神经电生理搜检关于HFS的鉴别会诊至关蹙迫，当监测到侧方扩散反应(Lateral Spread Response，LSR）典型非常波时，HFS的会诊即可建立。
引自《中国显微血管减压术休养面肌痉挛群众共鸣(2014)》《面肌痉挛诊疗中国群众共鸣》二、剖解
1.面神经REZ区
特发性HFS的病因当今已证明是面神经根出脑干区（Root Exit Zone，REZ）受职守血管压迫而发生脱髓鞘病变、传入与传出神经纤维之间冲动发生短路而导致。
面神经的减压鸿沟仅限于面神经根REZ即可。另有文件报说念，95%的病例压迫位于REZ区，5%-10%的病例位于脑池段或内外传念内。图片
Campos-Benitez等将面神经根出脑干辞别为（下图）：
面神经根出桥延沟的点(root exit point, RExP, 神经根出口点）
面神经在脑桥名义的附着段(attached segment，AS，附着段）
面神经离开脑桥点(root detachment point, RDP, 分离点）
移行段(transitional zone, TZ, 移行段）
脑池段(distal cisternal portion, CP, 脑池段） RExP、AS和 TZ统称为REZ面神经REZ区位于面神经核心端与外周端交壤处况兼髓鞘薄弱，受到职守血管压迫后容易发生脱髓鞘改变。职守动脉的膨胀和延长是导致动脉压迫神经的蹙迫原因。
图片
▼当今关于面肌痉挛机制的假说主要有： “周围学说”以为REZ段无髓鞘，由少突胶质细胞缠绕，该部位弥远受血管压迫而受损，暴露的轴突相互战斗，神经纤维之间发生跨突触传递的异位冲动。 “核心学说”以为REZ区受血管压迫，血管的搏动性刺激近似点火，产生逆行冲动，诱使面神经核粗鲁性增高并使静止突触激活。“交感神经桥接学说”（国内郑学胜、李世亭提议）以为脑血管对面神经弥远反复的搏动性机械压迫导致了面神经脱髓鞘以及血管壁上的交感神经外膜碎裂，使面神经纤维泄露，职守血管壁名义密布的网状交感神经纤维成为了不同面神经纤维磋议的桥梁，而面神经纤维之间并不径直磋议，因此一根面神经纤维的动作电位不错通过交感神经纤维网的桥接，传导到许多面神经纤维，从而形成短路，导致了面肌痉挛的发生。
2.术中剖解▼下图示面神经，从桥延沟的外侧端发出，走行于头绪丛及绒球的稍上方。
图片
▼咱们沿舌咽、迷走、副神经（下图）作一连线，并进取延长2~3毫米，即为面神经干与脑干处（这等于绒球下入路的剖解基础）图片
▼当从下图箭头这个标的进行绒球下入路时，在舌咽神经后方，进取即可碰头神经。
图片
▼经乙状窦后入路开颅，将牵开器置于小脑的岩面，可碰头神经和前庭蜗神经起自脑桥延髓沟的外侧端，位于绒球的前列，位于从Luschka孔隆起的头绪丛前上方，舌咽神经、迷跑神经、副神经根丝与脑干交壤连线的头侧，下橄榄上极的稍后方。图片
▼将前庭蜗神经和绒球抬起，暴出头神经与脑干贯通处。可碰头神经与脑干贯通处位于前庭蜗神经下方并略偏前。图片
▼面肌痉挛时动脉压迫面神经的部位。下图为前上头不雅。面神经和前庭蜗神经与脑干贯通处被右侧AICA内外传念前段和左侧AICA内外传念后段压迫误会。
图片
▼下图为前边不雅。右侧面神经和前庭蜗神经与脑干的贯通处被转折的椎动脉压迫，左侧神经被PICA压迫。
图片
▼下图示岩下静脉，左图示岩下静脉经舌咽神经和迷跑神经之间，从延髓引流向颈静脉球。右图示岩下静脉行经后组颅神经的后方干与颈静脉孔，到达乙状窦。
岩下静脉不恒定出现，当其出当前，可粗可细，但恒定位于后组颅神经隔壁，可行为定位后组颅神经的肇始秀美。由于该静脉远端在汇入静脉窦之前常会先穿破小脑延髓池后壁蛛网膜，术中若过分牵拉小脑可因蛛网膜的敛迹将其扯断出血，故在一驱动掀开脑池后壁蛛网膜前，必须充分松解该静脉的蛛网膜袖套，如果实在难以松解且静脉较细时，也可将其电凝堵截。引自《绒球上/下入路：狗年体验碎碎念》
图片
更多关系剖解请浏览本公众号著作《颞骨剖解(后颅窝部分)与桥小脑角区---Rhoton剖解视频学习条记系列》、《听神经瘤剖解---Rhoton剖解文件学习条记系列》点击浏览三、术中神经电生理监测
主要包括侧方扩散反应LSR、脑干听觉诱发电位BAEP等。
1.侧方扩散反应
侧方扩散反应（Lateral Spread Response, LSR）又称为非常肌反应(Abnormal Muscle Response，AMR)是面肌痉挛私有的电生理进展。即刺激面神经的一个分支导致另一个分支所主管的肌肉发生抽动。暗藏期一般为10ms驾御。
▼基欢跃趣
由于在HFS中面神经功能亢进，刺激面神经的一个分支（下图，刺激颧支或颞支）不仅诱发一个来自该条分支主管肌肉（下图，眼轮匝肌）的反应波，刺激还会逆行经面神经纤维传入，在REZ区经过职守血管壁交感神经桥接或神经纤维之间短路（当今尚无定论），传导到其他面神经分支纤维（下图，下颌缘支），在其他面部肌肉（下图，颏肌）纪录到一个相对延伸10ms的的反应波(LSR 下图)。
图片
图片
减压后（下图），只可纪录到来自被刺激分支主管肌肉（下图，眼轮匝肌）的反应波，刺激无法在REZ区传导到其他面神经分支纤维，LSR会淹没（下图）。
图片
图片
▼操作方法
刺激电极搁置在面神经颧支（或颞支）处（颧支刺激位置是将电极搁置在耳屏和眼外眦连线的中点处）。
纪录电极搁置在的颏肌 和 眼轮匝肌处(皮下0.5~1.0cm)。
MVD减压前，刺激颧支在眼轮匝肌激发一个径直反应波，在颏肌纪录到一个非常肌反应波(侧方扩散反应)。 MVD减压后，径直反应波仍在，但侧方扩散反应不复存在（下图）。图片
刺激强度和频率：经受波宽为0.1~0.2ms的单个恒定电流刺激，刺激频率为0.5~1.0Hz。普遍情况下，5~15mA的刺激强度（最小阈值）就可纪录到暗藏期约为10ms的LSR。 如果刺激颧支/颞支，普遍在颏肌纪录；如果刺激下颌缘支，普遍在眼轮匝肌或额肌纪录。多肌肉纪录似乎不错缓助LSR纪录见遵守。图片
面神经分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支等5组分支。面神经的分支模式分为六种类型（上图），上图中C,E,F（颧支 和 颊支 存在分支贯通）的情况占60%，因此，有文件建议，用于LSR波监测最易获取准确驱散的是 颞支刺激 和 下颌缘支刺激。如果礼聘颧支或颊支行为刺激部位，由于面神经分支的高下部分可同期被刺激，因此可能出现职守血管从面神经根移除后LSR残留的情况。 ▼麻醉要求 只在全麻带领插管时使用短效肌松剂。 ▼疗效评估 当职守血管从面神经根移除后，LSR即刻淹没或波幅彰着裁汰。如果LSR淹没，可将刺激强度加多到50mA以证明LSR是否果然淹没。 用LSR淹没与否评价MVD疗效仍有争议。一般以为LSR波幅淹没程度与术后疗效呈正关系，但临床上常常不错见到LSR未淹没的病例术后症状也全齐缓解，而有另外一部分患者的LSR全齐淹没，然而术后症状并未全齐缓解以致无缓解，即存在假阳性率和假阴性率。建议术者证明减压绝对且LSR淹没则可终止减压操作，LSR未淹没机需再次绝对探查REZ，证明未遗漏职守血管后即便LSR仍然存在也应驱散减压操作。 2.脑干听觉诱发电位BAEP（Brainstem Auditory Evoked Potentials）可反馈通盘听觉传导通路功能，在有要求的单元建议术中监测BAEP。
主要不雅察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波。Ⅴ波的暗藏期被以为是监测听力受损的最佳的方针，进行性的大于基线1.0~1.5ms的暗藏期延长或波幅变化大于50%（尤其是蓦地的变化）均应立即住手手术操作并查找原因。但BAEP无法实时监测蜗神经功能，当术中发现BAEP变化时，惟恐神经功能已无法例复。
图片
四、影像学搜检
1.颅底薄层MRI 能自大后颅窝脑本体、脑神经和血管，明确与面神经存在剖解战斗的血管，以致自大出血管的类别、粗细以及对面神经的压追程度（下图）。尤其是三维时辰飞越法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)有助于了解面神经周围的血管散播，但较难了了自大微细的血管。 术前还可发现误会的椎动脉。由于误会的椎动脉在术中安全迁少顷难度时时较大，术者在术前应奉告患者术后缓解率会因而裁汰。但必须指出的是，MRI搜检自大的血管并不一定是果然的职守血管。
图片
下图可见左侧椎动脉和PICA围聚REZ区，测量血管压迫点与后颅窝侧壁的垂直宽度，可见术中需要牵拉小脑的垂直距离大于10mm。牵拉距离越大对耳蜗神经的损害越大。图片
2.颅底薄层CT 颅底薄层CT可测量乙状窦后缘与耳根后缘的距离，故意于开颅切口划线细则乙状窦后缘。图片
颅底薄层CT可不雅察乳突导静脉（下图）、髁导静脉发育情况。还可了解乳突气房的发育情况，关于贯注术后脑脊液漏极端蹙迫。
图片
五、手术得当症
①原发性面肌痉挛会诊明确，经头颅CT或MRI摈斥继发性病变。
②面肌痉挛症状严重，影响日常生存和使命，病东说念主手术意愿横蛮。
③行使药物或肉毒素休养的病东说念主，如果出现疗效差、无效、药物过敏或毒反作用时应积极手术。
④MVD术后复发的病东说念主不错再次手术。
⑤MVD术后无效的病东说念主，如以为初度手术减压不够充分，而且术后LSR检测阳性者，可辩论早期再次手术。随访的病东说念主如症状无缓解趋势以致渐渐加剧时也可辩论再次手术。
图片
六、手术法子
▼1.麻醉
气管内插管静脉复合全身麻醉，带领插管时使用短效肌松剂。术中截至补液总量在500ml之内，合适过度通气看护二氧化碳分压在24～26mmHg，能灵验裁汰颅内压，便捷手术操作。
术中神经电生理监测：刺激颞支（或颧支），在颏肌纪录；刺激下颌缘支，在眼轮匝肌纪录。有要求的单元建议术中监测BAEP。
▼2.体位奇米影视盒首页
普遍经受健侧俯卧位，腋下垫起，头辖下垂15°并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面纰漏平行并位于最高位置。患侧肩部用肩带轻拉向床尾端，使颈肩角>100°，确保手术操作不受肩部抗击影响，需翔实不可牵拉过重，以免变成臂丛神经损害。
成东说念主以头架固定，亦可用胶带将头位固定在床台，可无需头架固定。
图片
全内镜MVD手术可采选Al-Mefty平卧位（下图），体位相对容易摆放，脑脊液容易流出，角度得当内镜操作。图片
显微镜下操作不建议使用Al-Mefty平卧位（下图）。图片
▼3.切口
笔者推选使用“C”弧形切口，分层切开，安全、快速、暴露充分。
弧形切口 与 直切口 优纰谬对比见下图。
图片
以右侧为例，按照术前颅底CT薄层扫描，测量乙状窦后缘与耳根后缘的距离（下图），画出乙状窦的体表定位，标示骨窗大小，沿骨窗外缘在乳突后上部发际内作一“C”弧形切口。切口的3/4应位于横窦和乙状窦的交壤处的下方，1/4位于其上方。图片
切口大小取决于患者颈部的曲直粗细、局部肌肉厚度、可能存在的颅底骨质凹下等荒唐、术前预估手术难度等。
图片
▼4.沿标示线切开头皮和皮下组织达帽状腱膜基层（不可深及肌肉）。
图片
▼5.在帽状腱膜基层用电刀或剪刀分离，暴露胸锁乳突肌SCM。
图片
为幸免皮瓣过薄，必须在暴露肌肉层后方可不息剥离皮瓣，将脂肪层均留给皮瓣。
图片
▼6.可留取合适大小肌肉筋膜，用于术毕缝合修补硬膜。
图片
▼7.用单极沿肌肉附着点切开肌肉，保留窄条筋膜便于术毕缝合，用骨膜剥离子向下推开骨膜及枕下肌肉。
枕动脉应提前阔别，尽量不要损害该动脉。
图片
在乳突后方的骨面上会碰见乳突导静脉，可用骨蜡禁闭。粗大乳突导静脉需轮廓化、止血纱电凝。髁导静脉出血不错通过电凝然后堵截该静脉，骨蜡填塞可能导致静脉血栓。▼8.用后颅窝牵开器向下方牵开肌肉，减少对器械的抗击。暴露枕骨的鸿沟应能达到：外至二腹肌沟，上达上项线上0.5～1cm，下达枕骨大孔上缘。图片
▼9.字据术前测量的“耳根后缘”与“乙状窦后缘”的距离。沿“乙状窦后缘”和横窦下1cm的位置钻孔一枚。
颅骨钻孔之前惯例快速静脉滴注甘霖醇。
图片
▼10.也可使用切削钻钻孔一枚，从容磨除骨窗的骨板，暴露后颅窝的硬脑膜，然后用湿明胶海绵和硬膜剥离子分离乙状窦、横窦与颅骨之间粘连。
图片
▼11.用铣刀沿乙状窦旯旮和横窦下方铣下骨瓣，上缘不必暴露横窦。前缘应至乙状窦后，下缘接近颅底水平。
图片
▼12.笔者常用铣刀（去除保护套）修整骨缘。骨窗前缘越接近乙状窦，镜下操作进程中对小脑组织的牵拉越小，可能发生的副损害越隐微。
如果乳突气房绽放，骨蜡禁闭，碘伏冲洗至少两遍，术后简直无感染。
图片
图片
▼13.硬脑膜切开，在切开硬脑膜之前应仔细不雅察硬脑膜的张力，颅骨钻孔之前惯例快速静脉滴注甘霖醇。
普遍先切开下极围聚乙状窦硬膜，然后经受窄脑压板轻压小脑，在镜下剪开枕大池蛛网膜充分开释出脑脊液，使颅压充分下落伍再完成硬脑膜切开。
图片
从容排放脑脊液。应幸免CSF过多过快的开释，因可能导致颅底、小脑幕隔壁岩静脉属开销血，以致会出现幕上阔别部位出血。
图片
▼14.必须在充分开释脑脊液后，才能扩大剪开硬脑膜。幸免因颅压过高切开硬脑膜后小脑“挤”出硬脑膜切口引起小脑肿胀、挫伤。
普遍脑压高的原因是 脑脊液开释不充分。图片
面肌痉挛的开颅位置在乙状窦下半的后方（下图）。面肌痉挛手术径直沿小脑的外下缘进行，不需要将骨窗向下扩大至枕大孔 或 进取扩大至横窦。
图片
图片
▼15.小脑绒球下入路
小脑绒球下入路（infrafloccular approach）最早由日本群众Matsushima提议。因为绒球和从Luschka孔隆起的头绪丛从外侧遮拦面神经REZ区（下图），而且，在绒球和前庭蜗神经之间常常有黏连，还可能存在无数刚烈的蛛网膜小梁，因此从小脑外侧纰漏很难暴露REZ区，还可能变成听力损害。
图片
此时蹙迫的是要难忘面神经出脑干处位于舌咽神经入脑干处上方2～3mm。
绒球下入路（上图）等于抬起小脑的下外侧缘，掀开舌咽神经和迷跑神经后方的蛛网膜，便可暴露由Luschka孔隆起的位于舌咽神经和迷跑神经背面的头绪丛，将头绪丛从舌咽神经后缘轻轻分开，以暴露舌咽神经与脑干贯通处。脑板进一步进取将头绪丛从舌咽神经后缘上抬起，暴露鸿沟向舌咽神经上方扩展数毫米，此处即为面神经与脑干的贯通处（REZ区），恰位于前庭蜗神经的前下方。
▼16.在术中不可径直将小脑牵向中线位，因为与前庭神经平行标的牵拉小脑，拉力会径直传导至神经，加多听力受损的概率。
图片
应该先用头端宽4mm的脑压板抬起小脑的下外侧缘，剪开小脑延髓外侧池的蛛网膜，先暴露舌咽、迷跑神经，而不可驱动即显出头、听神经。图片
使用脑压板应从容牵开、深远，牵开鸿沟1cm即可，且牵拉应为终止性，以免听神经张力永劫辰过高而受损。 也可在小脑名义搁置比脑棉稍大的橡胶手套，以幸免小脑被纰漏的脑棉损害。将脑棉沿手套名义进一步深远直至搁置在后组颅神经隔壁。图片
▼17.锐性地分离后组颅神经的蛛网膜，并阔别出舌咽神经。
图片
充分松解后组颅神经背侧蛛网膜，若松解不充分，就无法获取从下进取的视线。
图片
充分松解的方法等于能看清后组颅神经收支延髓橄榄后沟的神经根丝。
图片
▼18.不息进取松解蛛网膜，要暴披露头绪丛，小脑绒球。图片
绒球普遍从神经的后方隆起，抗击神经与脑干贯通处的暴露，相同位于前庭蜗神经之前的面神经也扼制易看到。图片
锐性剖解绒球与听神经间的蛛网膜，蛛网膜必须充分松解，幸免牵拉脑神经。图片
▼19.将绒球充分游离，更换头端宽2mm的脑压板，脑压板常需要调遣以便抬起绒球的下缘 和 头绪丛，暴露鸿沟向舌咽神经上方扩展数毫米，此处即为面神经与脑干的贯通处。职守血管压迫会导致面神经REZ区发生消亡而向灰色改变。用脑压板轻轻牵拉开Ⅷ神经后就可看到面神经REZ区。图片
应该翔实幸免损害前庭蜗神经导致听力下落，因为它可能与绒球粘连在一齐。充分开释脑脊液后，尔后的操作可无须脑压板，经受诱骗器来动态地牵开小脑，动态牵拉既会减少听力受损的概率，也会充分暴露术中所需要的剖解区域。
图片
图片
▼20.探查面神经根Ⅰ~Ⅳ区。 Ⅰ区位于桥延沟内，椎动脉和小脑后下动脉PICA常在此区压迫面神经，多数情况下需要借助舌咽神经和迷跑神经纰漏进行探查。 Ⅱ区位于脑桥外侧方，是常见压迫部位和比拟容易暴露的区域，借助面听神经与舌咽神经之间的纰漏就不错充分暴露。 Ⅲ区是指面神经根从脑桥名义干与脑池段的移行段，亦然常见的压迫部位，面神经根常受压变薄，保护此区域中的穿动脉是减少颅神经并发症的症结。 Ⅳ区是指面神经的脑池段，小脑前下动脉AICA常穿越面听神经之间并压迫面神经，另外常见岩静脉分支沿脑桥名义穿过面听神经之间。图片
对散播于Ⅰ区、Ⅱ区和Ⅲ区的血管进行减压公共齐莫得异议（RExP、AS和 TZ统称为REZ 上图），而对散播于Ⅳ区的血管是否进行减压当今在学术界仍有不同不雅点。Ⅳ区中与面神经根战斗的血管是果然职守血管的概率在5%～10%之间。当术中反复探查面神经REZ未发现血管时，可进一步探查REZ稍远端部分面神经干。引自《中国显微血管减压术休养面肌痉挛群众共鸣(2014)》▼21.职守血管的识别 职守血管与面神经根之间存在战斗、粘连、压迹和移位四种可能。 咱们普遍依据以下方法识别职守血管：血管对面神经根REZ区压迫变成彰着压迹者、压迫血管导致面神经根彰着移位者、分离移位血管时出现LSR短暂淹没者。 当REZ有多根血管存在时，职守血管常位于血管丛的深面。位于面神经远端段、内耳门隔壁、在脑桥侧池内的游离血管、仅与面神经干战斗或并行的血管及在面听神经之间穿过的血管并非职守血管。主要职守血管轮番为：小脑前下动脉过甚分支(51.7%)、小脑后下动脉过甚分支(21.6%)、多根动脉共同压迫(14%)、椎动脉(1.7%)、岩下静脉属支（心事）。
图片
下列身分可能影响主要职守血管的识别：①侧卧位时职守血管离开REZ；②未能高超暴露REZ而遗漏血管；③对小脑半球的牵拉、脑脊液过多过快的排放或蛛网膜的无为切开使职守血管行程发生移位。
欧美色情▼22.职守血管压迫类型
按照REZ区职守血管的花式，分为以下几个类型：
图片
①攀状型，是指单条动脉对REZ区压迫，属于最简单的类型，但不是最常见的类型（占4.7%），此类型术后驱散极端好，见遵守为100%，莫得彰着的并发症。
②蛛网膜型，职守血管被增厚的蛛网膜紧紧栓系在REZ区，属于最常见的类型（28.0%），严慎详细地剖解增厚的蛛网膜小梁是见效减压的症结，一朝完成，职守血管普遍从REZ中脱离。普遍情况下，为了贯注复发仍需要垫入Teflon。
③穿支动脉型，属于第二常见类型。近似于蛛网膜型，穿支动脉将职守血管栓系在REZ区，此类型必须正经，幸免粉碎任何穿支动脉。
④分支型，是指REZ区被职守动脉的两个分支包围，导致职守动脉的可迁移鸿沟有限。
⑤三明治型，是指REZ区被夹在两条职守动脉之间：背侧动脉和腹侧动脉。约占11.9%。除非在REZ周围进行绝对的搜检，不然受腹侧压迫的动脉很容易被错过。即使在背侧动脉见效减压后，如充饥侧动脉仍变成压迫，患者也可能症状未淹没。
⑥串联型，是指一根血管压迫另一根血管，两根血管协力压迫REZ区。约占22.0%。在串联类型中约61.5%为椎动脉压迫。所有细则椎动脉为职守动脉病例中约86.5%为串联型。因此当椎动脉被怀疑是一条职守动脉时，必须辩论串联类型的可能性，必须在REZ周围进行仔细的搜检，以寻找另一条职守动脉。引自Kwan Park, Jae Sung Park《Hemifacial Spasm：A Comprehensive Guide》
▼23.职守血管减压原则
减压目标：强调的是使职守血管远离REZ，驱散减压。不单是是在神经与职守血管之间垫入阻挠物。
钝性分离（用圆头显微剥离子）和锐性分离（用显微剪刀）相连将职守血管充分游离后，向颅底标的推移离开面神经出脑干区。翔实勿损害动脉向脑干发出的穿动脉及走向内外传念的内听动脉，并幸免器械波及面、听神经。
图片
不错经受聚四氟乙烯（Teflon）单点复旧（下图）、桥型复旧、棉条悬吊、胶水黏附悬吊等。职守血管（一般是小脑前下或后下动脉）就在面神经的腋部，抬起血管，将血管与神经分离后即可垫入Teflon。
图片
减压垫棉置于职守血管与脑干之间，必要时可用第2、第3 块垫棉进一步推开血管以求减压充分。有学者建议应幸免将垫棉搁置在职守血管与面神经出脑干区之间，亦不可与之战斗以防局部发生粘连而致术后复发（桥型复旧）。另有学者建议职守血管与面神经REZ区域及脑干相邻全程均要用Teflon垫开（下图）。
图片
Teflon是当今最常用的减压材料，Teflon棉（下图）自大出较Teflon片和Teflon球更好的减压恶果，它既扼制易对面神经根变成新的压迫，也扼制易移位，且有助于粘连固定住职守血管。垫棉不宜过大以免形成新的压迫。置入垫棉后应确保其固定，贯注滑脱。职守血管垫开后翔实动脉不可误会成角。
图片
▼24.职守动脉悬吊法
遭遇一部分珍重减压情况时可经受职守动脉悬吊法，主要包括：Teflon棉条悬吊、胶水黏附、硬膜悬吊等技巧。
当职守血管为粗大、转折、硬化的椎动脉时（下图），血管推移及置入垫棉均有珍重，可先将附近颅壁局部硬膜电凝使之变纰漏，将条状Teflon棉置于椎动脉与附近硬膜之间，涂以小数医用胶固定，从而将职守动脉悬吊离开REZ而达到舒适减压恶果。
图片
也可经受将垫棉作念成带状绕过血管后再用医用胶固定于岩骨硬膜上的减压方法。
图片
术中行使职守动脉悬吊法应翔实：①保护好穿动脉，幸免在动脉移位进程中变成副损害；②悬吊后动脉不可误会成角；③局部医用胶用量适中即可，严禁医用胶扩散溢入蛛网膜下腔；④幸免手术器械战斗医用胶，更不可使用已沾有医用胶的器械进行显微操作；⑤尽量用Teflon棉行为中间介质驱散硬膜和动脉壁的粘合；⑥完成悬吊后不可再牵拉职守动脉；⑦减压操作完成后以无数含有地塞米松的生理盐水反复冲洗术野蛛网膜下腔。行使动脉悬吊法可能带来的危害包括动脉损害和化学性（无菌性）脑膜炎，小心详细的镜下操作、术终的反复冲洗可使其发生率裁汰。职守动脉悬吊法是对传统MVD术的有益补充和变调，值得进一步完善、推广。 其他职守动脉悬吊方法可浏览本公众号著作《MVD职守血管悬吊技巧---我的手术技巧学习条记系列》点击浏览▼25.术中LSR波的变化不错指导手术的进度 如果LSR波全齐淹没，可将刺激强度加多到50mA以证明LSR果然淹没，领导职守血管照旧充分减压，不错驱散手术操作； 如果LSR波频率下落或波幅裁汰但莫得全齐淹没，多领导减压不够充分或尚有压迫血管遗漏，需要全程探查并搜检植入的垫片是否合适，直至LSR波全齐规复正常； 如果LSR波在手术驱动阶段就不典型，血管减压后波形也不变化，这可能与患者症状不典型或HFS不同的发病机制磋议； 如果LSR波典型，但在全程探查并对所有可疑血管充分减压后波形未发生任何变化，此时只可驱散手术，但此类患者的预后不如LSR波全齐淹没的患者，这也波折领导HFS发祈望制的各类性； 用LSR淹没与否评价MVD疗效仍有争议。临床上常常不错见到LSR未淹没的病例术后症状也全齐缓解，而有另外一部分患者的LSR全齐淹没，然而术后症状并未全齐缓解以致无缓解，即存在假阳性率和假阴性率。建议术者证明减压绝对且LSR淹没则可终止减压操作，LSR未淹没机需再次绝对探查REZ，证明未遗漏职守血管后即便LSR仍然存在也应驱散减压操作。 有要求的单元建议术中监测BAEP。图片
▼26.驱散手术的主要依据有：①面神经4区探查全齐；②所有与面神经战斗的血管均已被阻挠；③减压完成后LSR波全齐淹没或彰着好转。 关于LSR波形抓续存在的病东说念主，建议再次仔细全程探查，幸免血管遗漏，必要时可辅助面神经梳理术。图片
▼27.减压操作完成后，以加有地塞米松和罂粟碱的温生理盐水反复镜下冲洗术野，以细则术腔无行动性出血，翔实水流不可太急以免伤及娇嫩的听神经。再次用骨蜡严实禁闭骨缘乳突气房。图片
▼28.将后颅窝的硬脑膜水密缝合。缝合后如仍有脑脊液溢出，取事前准备好的筋膜修补或小块肌肉塞进溢口内，直至无脑脊液漏出（尽量无须东说念主工硬膜修补）。图片
▼29.骨瓣还纳。钛板贯通片或盖孔贯通片固定骨瓣。图片
▼30.笔者建议将肌肉“多点锚定”至颅骨或钛板贯通片，防守硬膜外（皮下）积液。图片
▼31.将耳后肌骨膜瓣对位缝合。图片
翔实开颅时将肌肉附着处筋膜保留圆善，术毕可圆善对位缝合（下图）图片
▼48.逐层缝合帽状腱膜层，头皮。加压包扎。图片
图片
七、MVD减压重点
1.神经内镜的行使
MVD术中行使神经内镜有助于职守血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和搁置位置等。国里面分病院已开展全内镜MVD手术，笔者在此进行简要先容（以右侧为例，开颅进程同前）：
▼在小脑名义搁置比脑棉稍大的橡胶手套，将脑棉沿手套名义进一步深远直至搁置在后组颅神经隔壁，剪开小脑延髓外侧池蛛网膜，充分开释出脑脊液。
图片
▼锐性分离，充分松解后组颅神经背侧的蛛网膜，并阔别出舌咽神经。不息锐性剖解绒球与听神经间的蛛网膜，蛛网膜必须充分松解，幸免牵拉脑神经。
图片
▼内镜下不需过多牵拉和剥离神经组织即能了了地暴露REZ区
图片
▼用显微剥离子将职守血管充分游离后，将职守血管推移离开面神经出脑干区。
图片
▼职守血管与面神经REZ区域用Teflon垫开。
图片
▼必要时可用多块垫棉进一步推开血管以求减压充分。
图片
内镜的局部放大和高超的照明能弥补手术显微镜管状视线的不及，不需过多牵拉和剥离神经组织即能了了地暴露REZ区并搁置垫棉，对提妙手术休养恶果、减少症状复发和并发症发生有一定临床赞佩，并使锁孔入路手术变得愈加可行。
但在当今的技巧要求下，不提倡全面推广全内镜下MVD。尤其关于脑脊液开释后小脑外侧池仍然短促、且小脑绒球隆起的患者，不应拼凑实施全内镜手术，应以患者安全为紧要前提。
全内镜MVD只是一项技巧技能，从当今的照明、成像和手术器械角度而言尚无法全齐取代显微镜MVD手术。临床行使应由患者后颅窝剖解要求、术者手术技巧特色等多方面身分详细考量决定。
2.珍重减压奈何科罚
常常不错遭遇由于各式原因职守动脉无法被舒适推离REZ区而影响减压恶果或易于复发；或拼凑推移职守动脉而激发难以规复的并发症。这些情况主要包括： ①职守动脉转折延长，多处压迫面神经出脑干区，Teflon垫棉无法舒适搁置或需搁置大宗垫棉，后者容易压迫面神经出脑干区和（或）脑干而引起并发症，日后也易因粘连而导致症状复发。 ②职守动脉为粗大、膨胀、硬化的椎动脉或基底动脉，张力高而难以推移，拼凑推离后其搏动性冲击压力仍可能通过垫棉传导至REZ而导致疗效欠安或复发，拼凑推移粗大动脉可能使术后并发症增多。 ③职守动脉虽可被舒适推离面神经出脑干区，但置入垫棉后发生不可幸免的动脉误会成角，影响血流通过，有可能导致严重神经缺血性病变。 ④职守动脉发出较多穿动脉至脑干，此处的穿动脉在剖解和生理上均为临了支，少有侧支轮回存在，必须小心保留，一朝损害后可能导致严重后果。穿动脉多、行程短或走行复杂常可使推移职守动脉和置入垫棉操作变得珍重和危急。 ⑤后颅窝容积先天性短促在脑神经疾病患者中常常不错见到，有东说念主以致将其列为病因之一。职守动脉和REZ区、脑干之间空间短促将使垫棉置入珍重而影响减压恶果。 当由于各式原因职守动脉无法被舒适推离REZ区而可能影响减压恶果时，可将职守动脉悬吊离开REZ区而达到舒适减压恶果（见前）。粗大的椎动脉常常伴有血管硬化，如果遇上后颅窝短促则椎动脉移位珍重，咱们普遍在延髓侧方将椎动脉自尾端向头端从容分离，先在迷跑神经尾端将椎动脉抬起并尽可能向下牵拉移位，同期可用胶水将椎动脉黏附于后颅窝侧壁上，然后再在椎动脉与面神经根之间置入适量Teflon棉来完成减压。 稀疏要提议的是在许厚情况下粗大的椎动脉并不一定是职守血管，而一些不可定名的微细动脉反而可能是果然的职守血管，经受电生理学监测技巧不错匡助咱们进行识别，而在衰退监测技巧的要求下更应该对所有可疑血管进行减压。引自李世亭《微血管减压术休养面肌痉挛的手术技巧》3.静脉压迫奈何科罚
当有静脉单独或参与压迫时可将其电凝后堵截或将静脉充分游离后以Teflon棉垫开，此处静脉游离度较小，垫开减压时时十分珍重。术中REZ区除有职守动脉压迫以外，并存的静脉性压迫应电凝后堵截方能绝对减压，但会加多术背面、听神经并发症的发生率；在面、听神经之间通过的静脉不是职守血管，可不予科罚；静脉性压迫均归拢有动脉性压迫，且为次要压迫身分，静脉不会单独对面神经出脑干区组成压迫。4.LSR淹没后再次复现奈何科罚
LSR淹没后复现的情况固然多种各类，但共同特色是LSR也曾淹没过，MVD减压未全齐驱散时，LSR淹没后又复现，可字据情况不息探查是否存在遗漏血管、或者是减压不充分。LSR监测是一种辅助技能，作念为对MVD手术疗效的评价具有一定的局限性，不可取代手术医师的教学和技巧。
MVD术中关闭硬脑膜后本已淹没的LSR再次出当前不需要立即从生手术探查减压而仍可保证优良疗效，并有较约略率获取延伸调养，对其疗效评价应至少延长至术后一年。引自脑医汇云课堂《MVD休养HFS术中AMR非常肌反应的行使价值》
5.延伸调养与疗效评价时辰面肌痉挛MVD调养率为70.0%～94.7%，总灵验率为87.5%~99.3%。约20%～25%的HFS患者在MVD术后症状不可立即全齐淹没，或缓解数天后再现，症状可与术前相似、稍减轻或彰着减轻，需经过一段时辰（1周全3个月以致半年1年）后才渐渐全齐淹没，此时势称为延伸调养（delayed resolution）。Shin等发现延伸调养时辰与病程权贵正关系。病史较长（5年以上）、术中发现多个职守血管以及血管动脉硬化彰着者，术后症状延伸调养发生率较高。
发生症状延伸调养者可在术后6个月内自行缓解，其中多数患者是在术后3～6周内缓解。因此，建议对术后患者应抓续随访至少6个月（有文件建议抓续随访至少1年后再评价疗效）。不可在MVD术后短期内针对症状依然存在的患者实施二次 MVD。有要求病院可礼聘复测LSR。
至于延伸调养的原因，有学者以为MVD术后立即调养是因为此类患者的病因在于职守血管对REZ区的径直搏动性冲击性压迫，血管减压后症状当然立即淹没，而另一类病程较长的患者，职守血管弥远压迫面神经出脑干区变成局部较重的脱髓鞘病变及该区面神经畅通核过度粗鲁，微血管减压后固然血管压迫破除，但面神经根脱髓鞘病变再生建立和（或）面神经畅通核粗鲁性趋于安逸需要一段时辰来完成，是以导致延伸调养。引自《中国显微血管减压术休养面肌痉挛群众共鸣(2014)》
6.术后无效或复发奈何科罚 面肌痉挛MVD术后有2.2%～6.0%的患者术后无效。 术后无效的主要原因有：①术者的教学缺失或发怵牵拉小脑齐可能变成REZ区暴露不充分，影响对职守血管的正确识别；②手术探查进程中职守血管移位变成识别珍重；③将仅与面神经简单战斗或与其并行的血管误以为职守血管；术者失实地只是将职守血管沿面神经脑池段垫开，而不是充分将其在难以暴露的REZ区的部分充分垫开；④遭遇职守血管为粗大硬化的椎动脉或有多条短小穿动脉时搁置垫棉珍重，未能充分减压；⑤置入垫棉过多或置于面神经出脑干区而组成新的压迫。 此外，变成第一次手术失败的原因还包括乙状窦后入路开颅进程中，骨窗莫得到乙状窦旯旮或者是尾端开颅位置不够低而使得颅内暴露不充分。 对术后无效的患者扩充二次微血管减压原则上应是灵验的。由于部分患者延伸调养情况的存在，因此建议不必急于对无效患者扩充二次手术，而至少应随访6个月以上。更有作家建议二次手术最佳比及2年后再进行，因为面神经畅通核的过度粗鲁性可能需长达2年的时辰才全齐降至正常。关于无效和部分缓解的病东说念主，建议复测LSR，如果LSR阳性则建议尽早再次手术，相背，如果复测LSR阴性，则不错随访或者辅助药物、肉毒素休养。
面肌痉挛MVD术后复发 界说为术后一段时辰内全齐调养，然后重又出现症状，重现的痉挛不错比术前轻、重或疏通。有作家将症状在1年内再现者界说为未愈，而将1年后的症状重现界说为复发。术后复发率为3.3%~20%。 术后复发的主要原因有：①垫入物零碎或移位；②新的职守血管组成压迫；③所垫的明胶海绵或肌肉块被汲取；④垫入物过薄或变薄，仍可将职守血管的搏动性冲击压迫传导至面神经REZ；⑤局部蛛网膜粘连对面神经根形成包裹性压迫；⑥垫入物搁置位置失当和（或）大小不对适，周围粘连后导致职守血管的搏动性冲击可通过垫入物传导从头对REZ形成压迫。因此，初度MVD时礼聘合适的垫入物和垫入位置可灵验贯注复发，一朝复发后二次手术常仍灵验，但手术难度和风险增大，疗效裁汰，并发症增多。引自兰青《神经外科锁孔手术学》八、术后并发症
1.脑神经功能艰涩
脑神经功能艰涩主要为面瘫、听力艰涩、耳鸣，少数病东说念主可出现面部麻痹、声息沙哑、饮水呛咳、复视等。
脑神经功能艰涩分为急性和迟发性两种，急性脑神经功能艰涩发生在手术后的3天之内，手术3天以后出现属于迟发性脑神经功能艰涩，绝大多数迟发性脑神经功能艰涩发生在术后30天之内。
裁汰脑神经功能艰涩措施：①尽可能减少行使电凝，尽量幸免电凝灼烧脑神经名义及周围穿动脉血管；②幸免牵拉脑神经，减少对脑神经的径直刺激以幸免其润泽血管发生痉挛；③充分剖解脑神经周围蛛网膜，减少钝性分离操作，减少术中对脑神经的牵拉；④惯例术中电生理监测；⑤手术本日即驱动使用抗血管痉挛性药物、激素和神盘算养药物。
术后暂时性面瘫发生率为4%～18%，弥远性面瘫发生率为0.9%～6%。跨越90%以上的迟发性面瘫发生在术后1个月之内，可能与手术操作以及术后受凉继发病毒感染关系，因此建议术中幸免对面神经、面神经REZ区和脑干穿动脉损害、围手术期行使小剂量激素和神盘算养性药物，抗病毒药物休养，术后1个月内翔实御寒等有助于减少迟发性面瘫的发生。 听力艰涩是MVD术后常见的并发症。主要原因为术中损害了听神经和（或）其润泽血管。当今术后听力丧失率已降至0.8%～7.9%。术中脑干听觉诱发电位BAEP监测对减少听神经损害契机有蹙迫作用。Jannetta强调，术中一朝发现诱发电位有变化即应坐窝住手操作，撤出脑压板，待规复正常后再不息手术；要常常翔实脑压板的位置，因其迁移可能波及听神经；必须充分剖解听神经周围的蛛网膜，因为在剖解不充分时使用脑压板可能会将牵拉张力通过蛛网膜传导至听神经，以致关颅冲洗术野时也要翔实水流不可太急以免伤及娇嫩的听神经。Kondo建议术中抓续牵拉小脑半球的时辰不宜跨越5分钟，间隔应大于2分钟，以免听神经永劫辰张力过高而受损。 2.小脑、脑干损害 MVD休养面肌痉挛有0.1%~0.2%的升天率，主若是由于小脑、脑干损害，包括梗死或出血。幸免小脑损害的症结在于减少牵拉时辰、裁汰牵拉强度。术前半小时使用甘霖醇裁汰颅内压，术中适量过度通气，骨窗尽量围聚乙状窦，幸免使用脑压板，渐渐掀开小脑脑桥池从容充分放出脑脊液后再探查桥小脑角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量幸免电凝灼烧小脑、脑干名义血管。 术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧充足度实行24h一语气监测，密切不雅察矫捷、瞳孔的变化。出现血压骤然升高同期脉搏降速，清醒后又出现矫捷艰涩，呼吸深慢以致骤停，氧充足度彰着下落，瞳孔散大、光反射减轻或淹没，均应试虑小脑或脑干梗死、肿胀及出血的可能，应实时行头颅CT扫描，字据CT实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。3.脑脊液漏
严实缝合硬脑膜是贯注脑脊液漏的症结。关于硬脑膜无法严实缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同期行使生物胶将东说念主工硬脑膜与硬脑膜贴敷全齐；用骨蜡严实禁闭绽放的气房；严格按照肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。
如发生脑脊液鼻漏，立即交接病东说念主去枕平卧，奉告病东说念主勿抠、挖及堵塞鼻孔，保抓鼻孔清洁，不雅察体温变化，使用抗生素防守感染。保抓大便畅通，贯注咳嗽、大便用劲而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流裁汰颅内压，若漏孔历久不愈或屡次复发需行漏孔修补术。
4.低颅内压详细征
可能原因是术中永劫辰暴露手术部位，开释无数脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常进展为头痛、头晕、恶心及非喷射状吐逆，同期血压偏低、脉率加速，放折腰位后症状可缓解。术中在缝合硬脑膜时应尽量于硬脑膜下注满生理盐水，排出空气。术后取平卧位。较常见的低颅压详细征多可在术后2周内淹没。
5.其他并发症
包括气颅、切口感染、无菌性或细菌性脑膜炎、伤口愈合不良、皮下积液、均衡艰涩、切口痛楚、阔别部位血肿、椎动脉损害等。部分病东说念主术后出现昏迷，多数在术后行动时发现，症状轻重不一，重者影响行动，可渐渐减轻，多在1~2周内缓解，少数病东说念主可抓续1个月以上，但不影响行动。引自《面肌痉挛诊疗中国群众共鸣》
参考视频（扫描二维码即可径直播放）：
本站仅提供存储行状奇米影视盒首页，所有内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。